Приложение N 2. Форма дополнения к заявлению о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Приложение N 2

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации

топологии интегральной

микросхемы, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ДОПОЛНЕНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ

ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК _______________________				РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ТОПОЛОГИИ в РЕЕСТРЕ _________________					РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки _____________________
Дата поступления: __. ____. 20__				__. ____. 20__ Дата регистрации:					Дата поступления: __. ____. 20__
ДОПОЛНЕНИЕ N К ЗАЯВЛЕНИЮ о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы (топологии)					В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.
1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИЕЙ (Указанное в пункте 1 Заявления):
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И) ОГРН: ___________ ИНН: _________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________ СНИЛС: ___________
(Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения (для юридического лица), включая название страны. Данные о месте жительства автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)

	регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета

Указанное лицо является:			государственным заказчиком					муниципальным заказчиком,
исполнитель работ:
	исполнителем работ по		государственному контракту					муниципальному контракту,
заказчик работ:
Контракт от: __ _____ 20__			N ____________________				Всего правообладателей: ______
(заполняется только в случае создания топологии по государственному или муниципальному контракту)
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:		месяц:				год:		Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:		месяц:				год:		Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:		месяц:				год:		Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:		месяц:				год:		Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:		месяц:				год:		Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

Дополнение к пункту N ____________ заявления Дополнение к пункту N ____________ заявления Дополнение к пункту N ____________ заявления Дополнение к пункту N ____________ заявления
10. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления. Правообладатели - физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)

Приложение N 1. Форма заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы Приложение N 3. Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных