Приказ Минэкономразвития России от 30.09.2015 N 699 "Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы, Правил составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых...

Приложение N 11. Форма заявления о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - физического лица)

Приложение N 11

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации

топологии интегральной

микросхемы, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ

УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ

(ПЛАТЕЛЬЩИКА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Дата поступления

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

Заявление

о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины

(плательщика - физического лица)

Плательщик (Указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)

Дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность:

серия:

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

Адрес регистрации места жительства (включая индекс) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________

связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N ________________

свидетельству N ________________

Наименование действия, за которое была уплачена пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________

Банк получателя ____________________________________________________________

(полное наименование банка)

__________________________________________________________________________

Адрес банка ________________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________________

Получатель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к ходатайству:

Количество экземпляров

платежный документ N

от

Другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И. О. плательщика, дата подписи

Приложение N 10. Форма заявления об отзыве заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы Приложение N 12. Форма заявления о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - юридического лица)