Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Форма ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по интеллектуальной

собственности по предоставлению

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ

НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО

о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

N государственной регистрации:

Дата государственной регистрации:

Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Телефакс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.

Уплачена пошлина по п. 2.9 приложения к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер документа,

удостоверяющего личность плательщика:

Для иностранного юридического лица

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Приложение(я) к заявлению:

Количество экземпляров

Количество страниц

документ, подтверждающий уплату пошлины

(представляется по инициативе заявителя)

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным

являющегося патентным поверенным

другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)