Приложение N 2. Форма документа, подтверждающего согласие заявителя на обработку его персональных данных в Роспатенте в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

N свидетельства на товарный знак ______________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата

его выдачи и выдавший орган _______________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,

предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной

службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с

изменениями) и обеспечения предоставления такой услуги.

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе

продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии

с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись /______________________________________/ Дата ____________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)