2. Введение

Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. Для разработки рекомендаций приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 октября 2012 года N 412 была создана рабочая группа, в состав которой включены представители Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, федеральных и региональных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций. Рабочей группой была предложена методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием клинико-статистических (далее также - КСГ) и клинико-профильных групп (далее также - КПГ), дополнительных поправочных коэффициентов - уровня оказания медицинской помощи, сложности курации пациента и управленческого коэффициента.

Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная в субъекты Российской Федерации информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305. Отнесение случая лечения к определенной КСГ в рамках модели осуществлялось на основе двух классификационных критериев: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее - МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее - Номенклатура). Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке, а также совершенствование учета статистической информации, в том числе кодирования хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.

Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно агрегировать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, ставшей основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. Обновленная версия КСГ была направлена в субъекты Российской Федерации информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405 в составе Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ, за счет средств системы обязательного медицинского страхования и утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года N 229. Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Количество субъектов Российской Федерации, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. При этом были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в рамках стандартного перечня КСГ, выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи и решения вопросов, возникающих в процессе перехода к системе оплаты медицинской помощи на основе КСГ от других способов финансирования.

Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь, в части повышения интенсивности работы стационара - снижения средней длительности пребывания пациента на койке и соответствующего ему увеличения показателя работы койки. Также, дифференцированная оплата медицинской помощи способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.

Третья модель КСГ была направлена в регионы информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Модель была разработана с применением классификационных критериев и экономических параметров, используемых в предыдущей модели, но содержала ряд методологических изменений. Так, были определены допустимые диапазоны и правила применения поправочных коэффициентов, введена регламентация выделения подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ, определены критерии определения и правила финансирования случаев сверхкороткого и сверхдлинного пребывания. Также были определены комбинации кодов МКБ-10 и Номенклатуры, при которых отнесение случая к КСГ осуществлялось по коду диагноза, даже в случае более высокого коэффициента затратоемкости хирургической группы. Был расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (тромболизис), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ, осуществлено более широкое выделение детских групп заболеваний. Общее количество групп составило 258.

Третья модель КСГ, в том числе частично или в сочетании с оплатой по КПГ, была применена в 63 субъектах РФ, что позволяет сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации.

В 2015 году в регионах, внедривших КСГ, продолжились позитивные изменения основных показателей деятельности стационаров, достигнутые в предыдущие годы. Особо необходимо отметить существенное снижение дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания, выполнении одинаковых хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий в пределах уровня оказания помощи, что является свидетельством повышения справедливости системы финансирования.

Настоящие рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования разработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации третьей модели КСГ в 2015 году.

Основными отличиями новой модели КСГ от предыдущей версии являются введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", значительное увеличение количества клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению, утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов с учетом обеспечения дальнейшего снижения дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи, совершенствования формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, развития стационарзамещающих технологий, повышения доступности стационарной медицинской помощи, предполагающей использование сложных медицинских технологий.