Раздел 1. Общие сведения

1. Информация о _____________________________________________ товаров -

(производителе, импортере - указать нужное)

юридическом лице:

организационно-правовая форма юридического лица и его наименование

___________________________________________________________________________

(полное, сокращенное, фирменное наименования)

идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

код причины постановки на учет ________________________________________

адрес юридического лица _______________________________________________

основной государственный регистрационный номер ________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, _____________________

2. Информация о _____________________________________________ товаров -

(производителе, импортере - указать нужное)

для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального

предпринимателя (далее - индивидуальный предприниматель):

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

адрес индивидуального предпринимателя _________________________________

основной государственный регистрационный номер ________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения записи об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, __________________________________________

3. Код по Общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2) ____________________________________

4. Код по Общероссийскому классификатору объектов

административно-территориального деления ОК 019-95 ________________________

5. Код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных

образований ОК 033-2013 ___________________________________________________

6. Контактная информация: _____________________________________________

(номера телефонов, телефакса, адрес

электронной почты (при наличии), должность

и Ф.И.О. исполнителя)