|
N п/п
|
Врачи-специалисты
|
Постановка на воинский учет
|
Призыв на военную службу
|
Медицинский осмотр на сборном пункте
|
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
|
7.1
|
Врач-хирург
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.2
|
Врач-терапевт
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.3
|
Врач-невролог
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.4
|
Врач-психиатр
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.5
|
Врач-офтальмолог
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.6
|
Врач-оториноларинголог
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.7
|
Врач-стоматолог
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.8
|
Врач-дерматовенеролог
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
________
ст. _____
кат. ____
_________
(подпись)
|
|
7.9
|
Другие врачи-специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
7.10
|
Итоговое заключение
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
Диагноз:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
ст. _____
________
кат. ____
________
|
|
7.11
|
Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
________
(подпись,
_________
инициал имени, фамилия)
|
|
М.П.
|
М.П.
|
М.П.
|
М.П.
|
М.П.
|
М.П.
|