III. Реестр отгрузок лекарственного препарата
|
N п/п
|
Торговое название (лекарственная форма, дозировка, количество во вторичной (потребительской) упаковке)
|
Производитель
|
Наименование поставщика
|
Номер товарной накладной
|
Дата товарной накладной
|
Количество отпущенного товара, упаковок
|
Цена отпуска за одну упаковку (без НДС), рублей
|
Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей
|
Остаточный срок годности отпущенного лекарственного препарата, процентов
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей
|
|
|
Руководитель организации-заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|
М.П. (при наличии)
|
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(телефон, адрес электронной почты)
|