Часть I. Титульный лист отчета об итогах принятия добровольного предложения

(обязательного предложения) о приобретении эмиссионных ценных

бумаг акционерного общества

ОТЧЕТ

ОБ ИТОГАХ ПРИНЯТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ

(ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ) О ПРИОБРЕТЕНИИ ЭМИССИОННЫХ

ЦЕННЫХ БУМАГ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА

___________________________________________________________________________

(наименование (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,

направившего добровольное предложение (обязательное предложение)

___________________________________________________________________________

(полное наименование/фирменное наименование акционерного общества,

в отношении эмиссионных ценных бумаг которого было сделано

добровольное предложение (обязательное предложение)

Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении

Количество ценных бумаг данного вида, категории (типа), серии, в отношении которых возникла обязанность по их приобретению на основании добровольного предложения (обязательного предложения), и (или) приобретенных на основании такого предложения, штук

Место нахождения (место жительства) лица, направившего добровольное предложение (обязательное предложение)

Контактная информация для связи с лицом, направляющим добровольное предложение (обязательное предложение)

Телефон

________________________________________________________________

(контактные телефоны лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)

Факс

________________________________________________________________

(номер факса лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты

________________________________________________________________

(адрес электронной почты лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения)

Адрес для направления почтовой корреспонденции

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(почтовый адрес на территории Российской Федерации, используемый лицом, направляющим отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), для получения адресованной такому лицу почтовой корреспонденции)

__________________________________________

(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени лица, направившего такое предложение, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени направившего его лица)

_______________

(подпись)

_________________

(Ф.И.О.)

М.П.

(для юридических лиц)

Дата "__" __________ 20__ г.