Приложение 3. Справка о начисленных и уплаченных в течение двух месяцев суммах налоговых платежей в федеральный, региональный и (или) местный бюджеты

ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_____________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации)

ПО СОСТОЯНИЮ НА ____________________________________________

(дата подачи заявления о предоставлении

права на реструктуризацию)

┌────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐

│ Бюджеты │Задолженность│ Начислено │ Уплачено │Задолженность│

│ │ на ___99 │ с ___99 │ с ___99 │ на ____99 │

│ │ │ по ___99 │ по ___99 │ (дату подачи│

│ │ │ │ │ заявления) │

├────────────┼─────┬───────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬───────┤

│ │Недо-│Пени и │Нало-│Пени │Нало-│Пени │Недо-│Пени и │

│ │имка │штрафы │ги и │и │ги и │и │имка │штрафы │

│ │ │ │сбо- │штра-│сбо- │штра-│ │ │

│ │ │ │ры │фы │ры │фы │ │ │

├────────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├────────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤

│Федеральный │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤

│Региональный│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤

│Местный │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┘

Руководитель налогового органа _______________ /______________/

Подпись Ф.И.О.

"__" _______________ 1999 г.

число месяц

М.П.