Общие данные о ребенке-инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

3. Дата рождения: день ________ месяц __________ год ________

4. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных

месяцев): _______

6. Гражданство:

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

7.1. государство: ______________

7.2. почтовый индекс: ________________

7.3. субъект Российской Федерации: _______________

7.4. район: ____________

7.6. улица: ____________________________

7.7. дом/корпус/строение: ___/___/______

7.8. квартира: _________

9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

--------------------------------

<*> Далее - ИПРА ребенка-инвалида.

10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство: _____________________

10.2. почтовый индекс: ___________________

10.3. субъект Российской Федерации: _________________

10.4. район: ___________________

10.5. населенный пункт: __________________________

10.6. улица: ____________________________________________

10.7. дом/корпус/строение: ___/___/___

10.8. квартира: ______________

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: ________________ ________________ ______________

12.2. адрес электронной почты: _________________________________

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________

14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование

документа):

______________________ серия ___________ N _________ кем выдан ____________

когда выдан _______________________________________________________________

15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

______________________ серия ___________ N _________ кем выдан ____________

когда выдан _______________________________________________________________

15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

______________________ серия ___________ N _________ кем выдан ____________

когда выдан _______________________________________________________________

16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий:

17. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное

подчеркнуть) на срок до:

___________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год,

на который назначено очередное переосвидетельствование,

либо делается запись "бессрочно")

18. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида "__" ____________ 20__ г.