ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДИВИДЕНДОВ / ПРОЦЕНТОВ (Форма 1012DT(1997)

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││X││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│

│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││

│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│

│ of Russia │ │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘│

│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

│Description of investment │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │

│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │

├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││

│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│

│under the Treaty the Treaty │

├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└───────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││X││ ││X││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation; │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В Уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│

│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││

│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│

│ of Russia │ │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘│

│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

│Description of investment │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │

│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │

├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││

│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│

│under the Treaty the Treaty │

├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││ ││X││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐

To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│

│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││

│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│

│ of Russia │ │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘│

│ Описание инвестиции ┌─────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┐│

│Description of investment │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │

│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │

├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││

│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│

│under the Treaty the Treaty │

├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation; │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Сумма прописью │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│

│ Госналогинспекции │ ││

│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││

│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││

├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││

│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││

│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││

│ Подпись должностного лица Дата │ ││

│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││

│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││ ││X││X││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических

и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│

│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││

│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│

│ of Russia │ │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘│

│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

│Description of investment │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │

│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │

├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax rate │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││

│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│

│under the Treaty the Treaty │

├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││X││X││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation; │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘