Приложение 10. Пенсия по инвалидности

Размеры бланка

200 x 140 мм

Изготовляется из

плотной бумаги

Пенсионное дело N __________

в там. органе ______________

ПЕНСИЯ ПО ИНВАЛИДНОСТИ (синяя полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ________________________

__________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _____________________________________

3. Спец. звание ______________________________________________

4. Должность _________________________________________________

5. Дата и причина увольнения _________________________________

6. Получатель пенсии _________________________________________

7. Признан инвалидом ___ группы вследствие причин, связанных

(не связанных) с исполнением служ. обязанностей с "__" ___________

199_ г.

8. Ден. довольствие: а) долж. оклад ______________ б) оклад по

спец. званию ____________ в) проц. надбавка за выслугу лет

____________ г) стоимость прод. пайка ____________________________

Всего ________________________________________________________

9. Надбавки к пенсии и повышения _____________________________

__________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "__" ________ 199_ г.

11. Сумма пенсии в месяц _____________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до _______________________________

13. Условия выплаты пенсии ___________________________________

14. Удержания из пенсии ______________________________________

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N ________ лиц. счет N _________, Сбербанк

N _________ лиц. счет N ________, Сбербанк N ___________ лиц. счет

N _______.

16. Адрес пенсионера и телефон _______________________________

__________________________________________________________________

17. Прочие отметки ___________________________________________

М.П. Руководитель там. органа ______________

Начальник подразделения

пенсионной службы _____________________

"__" ___________ 199_ г.