Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

В __________________________________

(указывается полное наименование

__________________________________

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Регистрационный номер _______________________ от "__" _____________ 20__ г.

Лицензиат _________________________________________________________________

(новые сведения о лицензиате; для юридических лиц - полное

___________________________________________________________________________

и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование, и организационно-правовая форма, адрес его

___________________________________________________________________________

места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности";

_______________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

___________________________________________________________________________

лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию)

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,

с указанием наименования и почтового адреса налогового органа

с почтовым индексом)

___________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию в связи с ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указать причины переоформления в соответствии с частями 1 - 10 статьи 18

и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ)

_____________________________________________________ на осуществление

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых

___________________________________________________________________________

работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании

данного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1216)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ________________

(дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _______________________