Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии (копии лицензии)

В __________________________________

(указывается полное наименование

__________________________________

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии (копии лицензии)

Регистрационный номер лицензии ________________ от "__" ___________ 20__ г.

Лицензиат _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, и

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, адреса

мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии

с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

___________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

___________________________________________________________________________

осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями

пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа,

удостоверяющего личность)

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию)

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,

с указанием наименования и почтового адреса налогового органа

с почтовым индексом)

___________________________________________________________________________

просит выдать дубликат лицензии (копию лицензии) __________________________

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

___________________________________________________________________________

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

___________________________________________________________________________

отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых

___________________________________________________________________________

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с

___________________________________________________________________________

Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г.

N 1216)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ________________

(дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _______________________