ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА

К ИНФОРМАЦИОННЫМ РЕСУРСАМ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИМ ОБЪЕКТЫ

АВТОРСКИХ И (ИЛИ) СМЕЖНЫХ ПРАВ (КРОМЕ ФОТОГРАФИЧЕСКИХ

ПРОИЗВЕДЕНИЙ И ПРОИЗВЕДЕНИЙ, ПОЛУЧЕННЫХ СПОСОБАМИ,

АНАЛОГИЧНЫМИ ФОТОГРАФИИ), ИЛИ ИНФОРМАЦИЮ,

НЕОБХОДИМУЮ ДЛЯ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ИНФОРМАЦИОННО-ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ СЕТЕЙ,

БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ИЛИ ИНОГО

ЗАКОННОГО ОСНОВАНИЯ

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

(Роскомнадзор)

Заявление

о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам,

распространяющим объекты авторских и (или) смежных прав (кроме

фотографических произведений и произведений, полученных способами,

аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для их

получения с использованием информационно-телекоммуникационных

сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания

1 <*>. Заявитель __________________________________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

2. Правообладатель ________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

КПП <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС (для физического лица) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 <**>. Адрес (место нахождения) юридического лица правообладателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, город федерального значения,

автономная область, автономный округ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

Улица _______________________, д. _____, корп. ______, кв. (офис) _________

Телефон (включая код города) _____________________, факс __________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства правообладателя

--------------------------------------------------------

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, город федерального значения,

автономная область, автономный округ)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

Улица _______________________, д. _____, корп. ______, кв. (офис) _________

Телефон (включая код города) _____________________, факс __________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о судебном акте

---------------------------------------------------------------------------

(наименование суда, дата принятия судебного акта, номер дела)

___________________________________________________________________________

7 <***>. Реквизиты исполнительного листа

---------------------------------------------------------------------------

(номер и дата исполнительного листа)

8. Сведения об объекте авторского и (или) смежного права (кроме

фотографических произведений и произведений, полученных способами,

аналогичными Фотографии), распространяемом без разрешения правообладателя

или иного законного основания

___________________________________________________________________________

(тип объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических

произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта авторского и (или) смежного права (кроме

фотографических произведений и произведений, полученных способами,

аналогичными фотографии),

___________________________________________________________________________

(сведения об авторе)

___________________________________________________________________________

(описание объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических

произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)

9. Сведения об информационных ресурсах, распространяющих объекты

---------------------------------------------------------------------------

авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и

---------------------------------------------------------------------------

произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или

---------------------------------------------------------------------------

информацию, необходимую для их получения с использованием

---------------------------------------------------------------------------

информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя

---------------------------------------------------------------------------

или иного законного основания

-----------------------------

___________________________________________________________________________

(указатели страниц сайтов в сети "Интернет", позволяющие идентифицировать

информационный ресурс, на котором распространяются объекты авторского

и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений,

полученных способами, аналогичными фотографии)

Приложение: ___________________________________

____ __________________ ____

______________________ _________________________ __________________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.