Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности (форма)

Приложение N 3

к Временному порядку предоставления

Федеральной службой по экологическому,

технологическому и атомному надзору

государственной услуги по аттестации

экспертов в области промышленной

безопасности, утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 9 июня 2015 г. N 73-рп

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата квалификационного удостоверения

эксперта в области промышленной безопасности

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, страна) ________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за получение квалификационного удостоверения ______________________________

___________________________________________________________________________

7. В соответствии с пунктом 20 постановления Правительства Российской

Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу выдать дубликат N ________________,

выданное "__" ___________________ 20__ г. в связи с: ______________________

___________________________________________________________________________

(указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)

Приложение: 1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. Подпись ______________________