Приложение 2. Форма удостоверения о проверке знаний

Приложение 2

Форма удостоверения

о проверке знаний

Стр. 1 (лицевая сторона)

Удостоверение о проверке знаний "Правил эксплуатации

теплопотребляющих установок и тепловых сетей потребителей" и

"Правил техники безопасности при эксплуатации теплопотребляющих

установок и тепловых сетей потребителей"

Стр. 2

Предприятие, организация _______________________________

Удостоверение N ________________________________________

Тов. _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Должность ________________________________________________________

Допущен к работам ________________________________________________

(по техническому обслуживанию, ремонту,

__________________________________________________________________

наладке теплопотребляющих установок и тепловых сетей)

цеха, отдела _____________________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________________

М.П. Ответственный за исправное состояние

и безопасную эксплуатацию

теплопотребляющих установок и

тепловых сетей предприятия ______________________

(подпись)

Стр. 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ

Дата	Причина проверки	Номер записи в журнале	Общая оценка	Подпись председателя комиссии

Стр. 4

СВИДЕТЕЛЬСТВО

НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ РАБОТ

Дата	Наименование работ	Подпись председателя комиссии

Стр. 5

Памятка

Лица, нарушившие Правила или инструкции, подвергаются дополнительной внеочередной проверке. Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя комиссии и ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию теплопотребляющих установок и тепловых сетей предприятия, а также по истечении срока проверки удостоверение недействительно. При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.

Приложение 1. Журнал проверки знаний "Правил эксплуатации теплопотребляющих установок и тепловых сетей потребителей" и "Правил техники безопасности при эксплуатации теплопотребляющих установок и тепловых сетей потребителей" ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕПЛОПОТРЕБЛЯЮЩИХ УСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ