Раздел I. Идентификация больного. Раздел II. Адрес места жительства и (или) пребывания

Раздел I. Идентификация больного Раздел II. Адрес места

жительства и (или) пребывания

┌─────────────────────┐

1. Фамилия │ │

└─────────────────────┘

2. Прежняя фамилия <1> 1. Субъект Российской Федерации

┌────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐

│ │ │ │

└────────────────────────┘ └────────────────────────┘

3. Имя

┌────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐

│ │ 2. Район │ │

└────────────────────────┘ └────────────────────────┘

┌───────────────────────┐

4. Отчество │ │

└───────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

5. Пол мужской │ │ женский │ │ 3. Населенный пункт

└─┘ └─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────┐

6. Дата рождения │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ │ │

└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ └───────────────────────┘