Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23-ФСС РФ)

Руководителю ________________________

_____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней

и штрафов в Фонд социального страхования

Российской Федерации

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________,

код подчиненности __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит

произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд

социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _______________________________ в банке _________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ___________________ КПП ___________________ корр/счет _________________

БИК _________________ ОКТМО __________________

N лицевого счета <*> ______________________ КБК ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование финансового органа)

__________________________ ___________ ______________ ____________________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

организации (обособленного

подразделения)) <**>

Главный бухгалтер <***> _________ __________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от ________________

(дата)

Место печати (при наличии) плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов ___________ ______________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

плательщика страховых взносов _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых

взносов ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________