Приложение N 16. Форма заявления о переоформлении лицензии

Бланк организации В ___________________________________

лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" __________ ____ г. N ______

о переоформлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________

Прошу переоформить лицензию N ____________ со сроком действия с ___________

по _______________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность: __

___________________________________________________________________________

Основания для переоформления: _____________________________________________

информация приводится в соответствии с пунктом 42 Положения

о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата)

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит на

учете _____________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

(номер и дата платежного

поручения, размер уплаченной

государственной пошлины)

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

____________________________ ___________ ______________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

М.П.