оборотная сторона заявления

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:

┌────────┐ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ N │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │

└────────┘ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страна выдачи документа, удостоверяющего личность _________________________

(в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких

государств)

Адрес места пребывания (жительства) в Российской Федерации, телефон _______

___________________________________________________________________________

Срок постановки на учет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по месту пребывания с │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

по указанному адресу (в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

на работу │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │

высококвалифицированного └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ получения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

специалиста (Серия и номер) (в формате ДД ММ ГГ)

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой

деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному

специалисту было ранее выдано разрешение на работу: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления

трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному

специалисту было ранее выдано разрешение на работу)

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой

деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному

специалисту продлевается разрешение на работу: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(В случае, если в соответствии с трудовым договором

или гражданско-правовым договором на выполнение работ

(оказание услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным

специалистом трудовой деятельности на территориях двух и более

субъектов Российской Федерации, указываются все предполагаемые

субъекты Российской Федерации)

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)

высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или

гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. N 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ

ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для продления разрешения на работу, согласен.

М.П. ____________________________________________

(фамилия и инициалы уполномоченного лица,

подпись)