Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 3. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025-1/у)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации Медицинская документация

_____________________________________ Учетная форма N 025-1/у

Адрес медицинской организации Утверждена приказом Минздрава России

_____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N ____

1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия ________ 8. Имя _________ 9. Отчество ________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2

11. Дата рождения: число _____ месяц _____ год ____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность __________ серия _________ номер ________

12. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________ район ________

город _______ населенный пункт _______ улица ________ дом _____ квартира _____

тел. _________

13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2

19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4

20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5

21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1;

активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3;

с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6

22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2

23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2

25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление:

на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7,

в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10,

на санаторно-курортное лечение - 11,

на медицинскую реабилитацию - 12;

отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13

26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5

27. Даты посещений (число, месяц, год):