Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)

Приложение N 23

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данное приложение в формате PDF.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Учетная форма N 043-1/у

утверждена приказом

Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта

ортодонтического пациента N _______

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________ город _________________ населенный пункт ______________

улица __________________ дом __________ квартира __________

тел. ___________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________ N _________

10. Наименование страховой медицинской организации ________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

12. Код категории льготы: _________________________________________________

13. Жалобы

13.1. 00000001.wmz эстетические; 13.2. 00000002.wmz морфологические, 13.3. 00000003.wmz функциональные

(со слов родителей):

00000004.wmz несмыкание губ, 00000005.wmz ротовое дыхание, 00000006.wmz инфантильное глотание,

00000007.wmz бруксизм,

00000008.wmz нарушения произношения звуков речи (_______________), 00000009.wmz вялое жевание,

00000010.wmz привычное смещение нижней челюсти (00000011.wmz вперед, 00000012.wmz в сторону),

00000013.wmz нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

00000014.wmz I, 00000015.wmz II, 00000016.wmz III (00000017.wmz нет)

14.2. Рожден (00000018.wmz в срок, 00000019.wmz недоношен);

14.3. Вид вскармливания (00000020.wmz естественное, 00000021.wmz искусственное с ____ месяцев,

00000022.wmz смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет

14.6. Наличие вредных привычек (00000023.wmz да, 00000024.wmz нет): 00000025.wmz сосание пальцев,

00000026.wmz верхней губы, 00000027.wmz нижней губы, 00000028.wmz языка, 00000029.wmz предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

00000030.wmz у родителей, 00000031.wmz братьев, 00000032.wmz сестер, 00000033.wmz других родственников, 00000034.wmz нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (00000035.wmz нет):

00000036.wmz Диспепсия

00000037.wmz Скарлатина

00000038.wmz Заболевания нервной системы

00000039.wmz Рахит

00000040.wmz Травма

00000041.wmz Пародонтопатия

00000042.wmz Ветряная оспа

00000043.wmz Заболевания ЛОР органов

00000044.wmz Множественный кариес

00000045.wmz Гепатит

00000046.wmz Заболевания опорно-двигательного аппарата

00000047.wmz Аллергические реакции:

00000048.wmz Дифтерия

00000049.wmz Иммунодефицит

00000050.wmz Прочие:

00000051.wmz Инфекционный паротит

00000052.wmzЭндокринные заболевания

00000053.wmz Корь

00000054.wmz Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

00000055.wmz Краснуха

00000056.wmz Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (00000057.wmz нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры (00000058.wmz съемная, 00000059.wmz несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

Рисунок (не приводится)

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)

15.1.3. Лицо симметричное (00000060.wmz да, 00000061.wmz нет)

15.1.4. Подбородок смещен 00000062.wmz вправо, 00000063.wmz влево, 00000064.wmz нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (00000065.wmz да, 00000066.wmz нет)

15.1.6. Губы сомкнуты (00000067.wmz да, 00000068.wmz нет)

15.1.7. Симптом "десневой улыбки" (00000069.wmz да, 00000070.wmz нет)

Рисунок (не приводится)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:

00000071.wmz прямой (а), 00000072.wmz выпуклый (б), 00000073.wmz вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

00000074.wmz выступает, 00000075.wmz западает, 00000076.wmz правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

00000077.wmz выступает, 00000078.wmz западает, 00000079.wmz правильное

15.2.4. Положение подбородка:

00000080.wmz прогения, 00000081.wmz ретрогения, 00000082.wmz правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: 00000083.wmz короткая, 00000084.wmz широкая, 00000085.wmz прикреплена

низко, 00000086.wmz в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: 00000087.wmz короткая, 00000088.wmz широкая, 00000089.wmz прикреплена

высоко, 00000090.wmz в норме

16.1.3. Уздечка языка: 00000091.wmz короткая, 00000092.wmz широкая, 00000093.wmz в норме

16.1.4. Язык: 00000094.wmz макроглоссия, 00000095.wmz микроглоссия, 00000096.wmz в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: 00000097.wmz мелкое, 00000098.wmz в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: 00000099.wmz гиперемирована, 00000100.wmz отечна,

00000101.wmz гипертрофирована, 00000102.wmz афты, 00000103.wmz язвы, 00000104.wmz заеды, 00000105.wmz в норме

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус: 00000106.wmz временный, 00000107.wmz смена зубов, 00000108.wmz постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: 00000109.wmz хорошая, 00000110.wmz удовлетворительная, 00000111.wmz плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

Рисунок (не приводится)

16.2.4. Зубная формула:

Рисунок (не приводится)

16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:

16.3.2. Форма зубных рядов (00000112.wmz в норме):

Рисунок (не приводится)

Рисунок (не приводится)

16.3.3. Контакт соседних зубов (00000113.wmz в норме):

16.3.3.1. Диастема между

1|1 __ мм

---

16.3.3.2. Диастема между

---

1|1 __ мм

16.3.3.3. Тремы (00000114.wmz верхний зубной ряд, 00000115.wmz нижний зубной ряд)

16.3.3.4. Скученное положение 00000116.wmz 00000117.wmz 00000118.wmz

16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов (00000119.wmz нет):

________________________________

________________________________

16.3.5. Симметричность расположения зубов:

(00000120.wmz сохранена, 00000121.wmz нарушена ___________)

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел (00000122.wmz в норме):

00000123.wmz сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);

00000124.wmz обратная резцовая окклюзия

00000125.wmz обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2. Боковой отдел (00000126.wmz в норме, смыкание моляров и клыков по I классу

Энгля):

- дистальная окклюзия 00000127.wmz справа, 00000128.wmz слева (смыкание моляров и клыков по II

классу Энгля)

- мезиальная окклюзия 00000129.wmz справа, 00000130.wmz слева (смыкание моляров и клыков по III

классу Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:

16.4.2.1. Передний отдел (00000131.wmz в норме):

00000132.wmz вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,

в пределах _____ зубов

00000133.wmz прямая резцовая окклюзия

00000134.wmz глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: 00000135.wmz > 1/3, 00000136.wmz > 1/2)

00000137.wmz глубокая резцовая дизокклюзия (00000138.wmz травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел (00000139.wmz в норме): дизокклюзия 00000140.wmz справа, 00000141.wmz слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

16.4.3.1. Передний отдел (00000142.wmz в норме):

смещение косметического центра (00000143.wmz вправо, 00000144.wmz влево) на ____ мм

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (00000145.wmz в норме):

Перекрестная окклюзия

справа

слева

Палатокклюзия

00000146.wmz

00000147.wmz

Лингвокклюзия

00000148.wmz

00000149.wmz

Вестибулокклюзия

00000150.wmz

00000151.wmz

17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________

___________________________________________________________________________

код по МКБ-10 __________

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей 00000152.wmz и височно-нижнечелюстных

суставов 00000153.wmz 00000154.wmz (00000155.wmz нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: 00000156.wmzальвеолярного отростка, 00000157.wmz неба (00000158.wmz нет):

00000159.wmz правосторонняя, 00000160.wmz левосторонняя, 00000161.wmz двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов (00000162.wmz нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов (00000163.wmz нет)

+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: 00000164.wmz улучшился, 00000165.wmz не изменился,

00000166.wmz ухудшился; 00000167.wmz выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

00000168.wmz возможен, 00000169.wmz невозможен

- при открывании рта линия косметического центра:

00000170.wmz выравнивается, 00000171.wmz не изменяется, 00000172.wmz смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: 00000173.wmz с напряжением, 00000174.wmz без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

- при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

22. План лечения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________

Подпись пациента или законного представителя

___________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

До лечения

В

процессе лечения

После лечения

1

Модели зубных рядов

2

Фотографии

фас/профиль/улыбка/

в полости рта/с аппаратом

3

Фото модели зубного ряда

верхнего

слева/фас/справа

нижнего

слева/фас/справа

4

Ортопантомограмма

5

Телерентгенограмма головы

боковая

прямая

6

Томограмма

25. Наблюдение

Дата

Status localis

Коды выполненных манипуляций

26. Эпикриз.