Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025/у)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________

Код организации по ОКПО ___________

____________________________________ Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________ город ________________ населенный пункт _______________

улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2.

7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________

9. Наименование страховой медицинской организации _________________________

10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач