Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (Форма)

Приложение N 2

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 683н,

от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление

индивидуальной программы предоставления социальных услуг

(далее - уполномоченный орган))

Адрес (место нахождения) уполномоченного органа <4> ___________________

Контактный номер телефона уполномоченного органа <4> __________________

Адрес электронной почты уполномоченного органа <4> ____________________

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <4> ____________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________ N _________________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

1.1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг

<4> ______

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________

село ___________________ улица _______________________ дом N ______________

корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________

улица _______________ дом __________________ телефон ______________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______

___________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания ________________________________.

9.1. номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре

получателей социальных услуг <4> __________________________________________

9.2. Категория получателя социальных услуг <4> ____________________________

9.3. Место оказания социальной услуги <4> _________________________________