Постановление Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386 (ред. от 28.08.2017) "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации" (вместе с "Положением о порядке выплаты страховой...

Приложение N 1

к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
Список изменяющих документов
(в ред. Постановления Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)
(см. текст в предыдущей редакции)
 
См. данную форму в MS-Word.
(форма)
 
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
 
                                    В _____________________________________
                                        (орган, осуществляющий пенсионное
                                    _______________________________________
                                          обеспечение лица на территории
                                              Российской Федерации)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о выезде за пределы территории Российской Федерации
 
    1. Я, ________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
номер   страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования
__________________________________________________________________________,
гражданская принадлежность:
__________________________________________________________________________,
                         (указывается гражданство)
проживающий  в  Российской  Федерации  (проживавший  до  выезда  за пределы
Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства: ____________
___________________________________________________________________________
       (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
 
Наименование документа, удостоверяющего личность
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Срок действия
 
Кем выдан
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
 
     ┌─┐      ┌─┐
Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
     └─┘      └─┘
 
Являюсь получателем _______________________________________________________
                                   (указывается вид пенсии)
    2. Представитель  (законный   представитель   несовершеннолетнего   или
недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
   на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
                и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации _______________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
 
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Срок действия
 
Кем выдан
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Кем выдан
 
 
    3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в
___________________________________________________________________________
                              (страна выезда)
и  прошу  в  соответствии  с  Положением о порядке выплаты страховой пенсии
лицам,   выезжающим   (выехавшим)   на  постоянное  жительство  за  пределы
территории  Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий
лицам,   выезжающим   (выехавшим)   на  постоянное  жительство  за  пределы
территории  Российской  Федерации", доставлять мне ________________________
                                                     (указать вид пенсии)
на  территории  Российской  Федерации  (сделать  отметку в  соответствующем
квадрате)
 
 
 
через организацию почтовой связи по
адресу _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
 
 
 
 
через кредитную организацию
_____________________________________________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет ______________________________________________________
           (указывается номер лицевого счета получателя)
 
 
 
 
через иную организацию _______________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается полное наименование организации)
по адресу ____________________________________________________
                 (указывается адрес, по которому должна
                          доставляться пенсия)
 
 
с ________________________________________________________________________.
                               (указать дату)
 
    4.  Я  извещен,  что  для  продолжения  выплаты  пенсии  необходимо  по
истечении  12  месяцев  с месяца подачи  настоящего заявления и документов,
предусмотренных  пунктом  4  Положения  о  порядке выплаты страховой пенсии
лицам,   выезжающим   (выехавшим)   на  постоянное  жительство  за  пределы
территории   Российской   Федерации,  и  в  дальнейшем  каждые  12  месяцев
(последующий  соответствующий  период)  направить  в  орган, осуществляющий
пенсионное  обеспечение  пенсионера  на  территории  Российской  Федерации,
документ,  подтверждающий  факт  нахождения  пенсионера  в  живых, выданный
нотариусом  на  территории  Российской  Федерации либо компетентным органом
(должностным   лицом)   иностранного  государства,  или  лично  являться  в
дипломатическое  представительство  или  консульское  учреждение Российской
Федерации   либо   в   Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  или  орган,
осуществляющий  пенсионное  обеспечение пенсионера на территории Российской
Федерации.
    Я  обязуюсь  извещать  орган,  осуществляющий  выплату  мне  пенсии,  о
наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера   пенсии  или
прекращение ее выплаты.
 
    Я   согласен
        не согласен (нужное подчеркнуть)
получать  на  основании  моих  письменных  обращений,   в   том   числе   в
электронной  форме,  в  орган,  осуществляющий  мое пенсионное обеспечение,
относящуюся   ко  мне  информацию  конфиденциального  характера  по  адресу
электронной почты:
_____________________, а также по телефону: _______________________________
 
Дата ________________________              Подпись ___________________
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть