Приложение N 3. Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (Форма)

________________________________

(наименование территориального

органа Пенсионного фонда

________________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника об отказе от получения причитающихся ему

средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

части индивидуального лицевого счета умершего

застрахованного лица

_____________________

(число, месяц, год)

Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств

пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

индивидуального лицевого счета ___________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица,

__________________________________ N _____________________________

при наличии - страховой номер индивидуального лицевого счета

умершего застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

┌──┐

│ │ по заявлению;

└──┘ по закону:

┌──┐

│ │ первой очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ второй очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты

└──┘

Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего

застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в

специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007

г. N 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь

застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│

│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │

│ником по │ │

│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │

│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │

│ │ усыновленные) усыновители) │

│ │ │

│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │

│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │

└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия __________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество _______________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

номер квартиры)

Паспорт: серия, номер ____________ дата выдачи ___________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(подпись правопреемника

(законного представителя правопреемника))

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется │Заявление зарегистрировано в журнале│

│ сотрудником │регистрации заявлений о выплате средств│

│территориального│пенсионных накоплений (об отказе от получения│

│ органа │средств пенсионных накоплений) "__" ___ ____ г.│

│ Пенсионного │N ________ │

│ фонда │_______________________________________________│

│ Российской │ (должность и подпись сотрудника │

│ Федерации │ территориального органа Пенсионного фонда │

│ │ Российской Федерации, зарегистрировавшего │

│ │ заявление) │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)