Приложение N 3. Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет

В _______________________________________

(наименование территориального органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом

I группы, ребенком-инвалидом или за лицом,

достигшим возраста 80 лет

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

Дата рождения "__" ________ ____ г.

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия ____________, номер __________, кем и когда выдан ___________________

___________________________________________________________________________

в период с "__" __________________ ____ г. по "__" ________________ ____ г.

осуществлял(а) уход за гражданином _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающим (проживавшим) _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, адрес)

который в период осуществления ухода являлся

___________________________________________________________________________

(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом,

достигшим возраста 80 лет (указать нужное)).

Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой

стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О

страховых пенсиях".

"__" _______________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

____________________________________

(подпись лица, осуществлявшего уход)