Приложение 25. Заявление о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера при реорганизации в форме разделения или выделения с одновременным слиянием или присоединением

Исх. ______________________

от "__" ___________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА

ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ В ФОРМЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ИЛИ ВЫДЕЛЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ

СЛИЯНИЕМ ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЕМ

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование заявителя - акционерного общества,

участвующего в слиянии, последним принявшего решение о слиянии

или определенного решением о реорганизации в форме слияния,

или акционерного общества, реорганизуемого в форме

разделения или выделения)

являясь правопредшественником ____________________________________________,

(указывается полное наименование

акционерного общества, создаваемого

в результате разделения или выделения)

просит присвоить идентификационный номер выпуску __________________________

(указываются вид,

категория (тип), серия

___________________________________________________________________________

и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций -

срок погашения)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование акционерного общества, создаваемого

в результате разделения или выделения)

в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>

(указывается количество

ценных бумаг соответствующего

выпуска)

___________________________________________________________________ каждая,

(указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)

размещаемых путем ________________________________________________________,

(указывается соответствующий способ размещения

ценных бумаг)

на основании _____________________________________________________________,

(указывается соответствующее решение о реорганизации

в форме разделения или выделения)

принятого _________________________________________________________________

(указываются наименование акционерного общества, реорганизуемого

в форме разделения или выделения, орган управления такого

акционерного общества, принявший решение о реорганизации, дата

принятия такого решения, дата и номер протокола, которым

такое решение оформлено)

одновременно с ___________________________________________________________.

(указывается соответствующее решение о реорганизации

в форме слияния или присоединения)

Место нахождения заявителя и контактные телефоны: _________________________

(указываются место

нахождения заявителя и

___________________________________________________________________________

контактные телефоны заявителя с указанием междугороднего кода)

Адрес заявителя для направления почтовой корреспонденции: _________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных

бумаг идентификационного номера.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │

│ подпись И.О. Фамилия │

│"__" _________ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘