Приложение N 1. Заявление на получение технических условий и информации о плате за подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (Форма)

Заявление

на получение технических условий и информации о плате

за подключение объекта капитального строительства

к сетям инженерно-технического обеспечения

Минэкономразвития России

Департамент

особых экономических зон и проектов

регионального развития

от кого: ____________________________________

наименование юридического лица

_____________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; ИНН;

_____________________________________________

почтовый адрес (местонахождение юридического

лица; место государственной регистрации в

качестве индивидуального предпринимателя);

_____________________________________________

Ф.И.О. руководителя, адрес электронной почты

(при наличии), телефонный номер

Прошу выдать технические условия и информацию о плате за подключение

объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического

обеспечения.

Наименование объекта капитального строительства _______________________

_______________________________________________________________________

Информация о границах земельного участка, на котором планируется

осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором

расположен реконструируемый объект капитального строительства, его адрес,

информация о разрешенном использовании земельного участка

___________________________________________________________________________

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию

строящегося (реконструируемого) объекта (при наличии соответствующей

информации)

Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического

обеспечения:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки (при наличии

соответствующей информации):

1.

2.

Приложение:

1) нотариально заверенные копии учредительных документов;

2) документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;

3) правоустанавливающие документы на земельный участок (для

заявителей - правообладателей земельного участка).

______________________________ ______________________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.