Приложение N 4. Справка о состоянии задолженности по налоговым платежам для участия в денежном зачете, установленным особым порядком

Приложение N 4

________________________________

Герб (наименование налогового органа)

________________________________

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА (адрес налогового органа)

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГОВЫМ ПЛАТЕЖАМ

ДЛЯ УЧАСТИЯ В ДЕНЕЖНОМ ЗАЧЕТЕ, УСТАНОВЛЕННЫМ

ОСОБЫМ ПОРЯДКОМ

ИНН ________________

Наименование налогоплательщика _______________________________

Адрес налогоплательщика ______________________________________

(рублей)

┌──────────────────────┬────────┬────────┬────────┬─────┬────────┐

│ Виды налогов │ на │ на │ на │Пога-│Остаток │

│ │01.08.97│01.09.97│01.10.97│шено │задолж.,│

│ │ │ │ │де- │не пога-│

│ │ │ │ │неж. │шенный │

│ │ │ │ │заче-│ден. │

│ │ │ │ │том │зачетом │

│ │ │ │ │на │(-), │

│ │ │ │ │сумму│сумма │

│ │ │ │ │ │пере- │

│ │ │ │ │ │платы, │

│ │ │ │ │ │возник- │

│ │ │ │ │ │шая в │

│ │ │ │ │ │рез. │

│ │ │ │ │ │прове- │

│ │ │ │ │ │дения │

│ │ │ │ │ │ден. за-│

│ │ │ │ │ │чета (+)│

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│Налог на прибыль │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│НДС │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│Акцизы │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│ в том числе по видам:│ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│Платежи за пользование│ │ │ │ │ │

│природными ресурсами │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│..................... │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼────────┤

│Итого недоимка │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────┴────────┘

Примечания. 1. Справка представляется только по письменному заявлению налогоплательщика.

2. Справка составляется в двух экземплярах (первый экземпляр представляется налогоплательщику, второй - остается в налоговом органе).

3. В случае повторного обращения налогоплательщика за данной Справкой, налогоплательщик обязан вернуть в налоговый орган первоначально выданную справку.

Руководитель налогового органа ______________ (______________)

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 1997 года М.П.

Исполнитель _______________ N телефона: ____________

(Ф.И.О.)