Оборотная сторона

│ К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на ___ л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю. __________ __________

│ (подпись (инициалы,

гражданина фамилия

│ Российской гражданина

Федерации) Российской

│ Федерации)

Уведомление принял ______________________________________________________________________.

│ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

территориального органа ФМС России или его структурного подразделения

│ или работника организации федеральной почтовой связи)

"__" __________ 20__ г. ____________________________________

│ (отметка органа, принявшего уведомление) (подпись должностного лица,

принявшего уведомление)

│ Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства

либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное

│ проживание в иностранном государстве, получил _______________________________________________.

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

│ гражданина Российской Федерации)

"__" ________ 20__ г. _________________________________________

│ (подпись гражданина Российской Федерации)