Приложение N 2. Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица (форма)

Приложение N 2

к Правилам выплаты негосударственным

пенсионным фондом, осуществляющим

обязательное пенсионное страхование,

правопреемникам умерших застрахованных

лиц средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионных

счетах накопительной пенсии

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2021 N 124)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

________________________________

________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего

застрахованного лица

_____________________

(число, месяц, год)

Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионном счете накопительной пенсии

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

_______________________________________ N ________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

застрахованного лица)

в связи с его смертью.

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

┌─┐

│ │ по договору (заявлению);

└─┘

по закону:

┌─┐

│ │ первой очереди;

└─┘

┌─┐

│ │ второй очереди;

└─┘

┌─┐

│ │ в отношении средств (части средств) материнского (семейного)

└─┘ капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и

результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4

Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим

обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших

застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710, - отец

ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица

(нужное подчеркнуть)

┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется │ Степень моего родства с умершим застрахованным лицом │

│правопреемником│ (сделать отметку в соответствующем квадрате): │

│ по закону │ │

│ │ │

│ │ ┌─┐ сын/дочь ┌─┐ супруг/ ┌─┐ мать/отец │

│ │ │ │ (в том числе │ │ супруга │ │ (в том числе │

│ │ └─┘ усыновленные) └─┘ └─┘ усыновители) │

│ │ │

│ │ ┌─┐ брат/сестра ┌─┐ дедушка/ ┌─┐ внук/внучка │

│ │ │ │ │ │ бабушка │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

└───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество (при наличии) _________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт: серия, номер __________________ дата выдачи ______________________

орган, выдавший паспорт, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

___________________________________________________________________________

Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ наличными денежными средствами из кассы фонда

└─┘

┌─┐

│ │ денежным переводом через почтовое отделение связи

└─┘

┌─┐

│ │ путем перечисления средств на банковский счет _____________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(полное наименование банка)

в филиале N ____________________________, корр/сч _________________________

БИК ____________________________________ КПП ______________________________

текущий счет N ____________________________________________________________

Заполняется по желанию правопреемником по закону

Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица

(указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________

Адрес места жительства _____________________________

__________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________

Адрес места жительства _____________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________

Адрес места жительства _____________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________

Адрес места жительства _____________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа

Отметка о наличии

Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ

1.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника

2.

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)

3.

Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:

свидетельство о рождении;

свидетельство о заключении брака;

свидетельство об усыновлении;

иной документ (указать вид и реквизиты документа)

4.

Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)

5.

Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)

6.

Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)

7.

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)

8.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)

9.

Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)

10.

Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710) (указать виды и реквизиты документов)

При изменении персональных данных, указанных мной в заявлении, приму

меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем

подачи нового заявления с уточненными данными.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись правопреемника (законного представителя

(представителя) правопреемника)

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)

"__" _____________ ____ г. N ____________

__________________________________________

(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ------------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)