Приложение N 1. Форма Обращения, поступившего на "телефон доверия" Федеральной службы государственной статистики

Обращение,

поступившее на "телефон доверия" Федеральной службы

государственной статистики

Дата, время:

___________________________________________________________________________

(указывается дата, время поступления сообщения на "телефон доверия"

(число, месяц, год, час., мин.))

Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. абонента, название организации

___________________________________________________________________________

(либо делается запись о том, что абонент Ф.И.О. не сообщил)

Место проживания:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес, который сообщил абонент:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый индекс, республика, область, район, населенный пункт,

название улицы, дом, корпус, квартира

___________________________________________________________________________

либо делается запись о том, что абонент адрес не сообщил)

Контактный телефон:

___________________________________________________________________________

(номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил абонент,

___________________________________________________________________________

либо делается запись о том, что телефон не определился

и/или абонент номер телефона не сообщил)

Содержание обращения: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обращение принял: _________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы, подпись лица,

___________________________________________________________________________

принявшего сообщение)