Приложение N 1. Заявка о перечислении субсидии

Приложение N 1

к Соглашению

от "__" _______ 201_ г. N ___

Заявка

о перечислении субсидии в ____ году

Наименование Субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)

N п/п	Наименование, адрес профильной спортивной школы	Наименование, адрес и местонахождение спортивного объекта	Объем средств из федерального бюджета (тысяч рублей)	Объем средств из бюджета субъекта Российской Федерации (муниципального образования) (тысяч рублей)	Планируемый объем средств, привлеченных из внебюджетных источников	Сметная стоимость строительства спортивного объекта	Планируемые сроки строительства спортивного объекта	Целевое значение показателя
								уровень технической готовности спортивного объекта, достигнутый в результате использования субсидии, %	доля лиц, занимающихся футболом в профессиональных спортивных школах, в общей численности учащихся, занимающихся физической культурой и спортом в регионе, %

Руководитель высшего исполнительного органа

государственной власти Субъекта Российской Федерации ______________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.