Приложение N 1. Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма)

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Федеральной службы по надзору

в сфере образования и науки

от 18.04.2014 N 536

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Рособрнадзора от 23.04.2021 N 549)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

(полное наименование лицензирующего органа)

Заявление

о предоставлении временной лицензии на осуществление

образовательной деятельности

Прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной

деятельности ______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

возникшему(ей) в результате реорганизации в форме _________________________

(разделения, выделения)

___________________________________________________________________________

(наименование реорганизованного лицензиата)

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности,

предоставленной реорганизованному лицензиату)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию

на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

осуществления образовательной деятельности по дополнительным

профессиональным программам, основным программам профессионального

обучения, мест осуществления образовательной деятельности

при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии

или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц,

реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного

реестра юридических лиц (в случае внесения изменений

в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,

составляющих государственную тайну, по образовательным программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

___________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования: