Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 03.03.2014 N 1271
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 18.05.2015 N 3292)
См. данную форму в MS-Word.
Регистрационный номер: __________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим
органом)
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству и техническому обслуживанию (за исключением
случая, если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
(наименование органа, выдавшего документ) Бланк: серия __________________ N ___________________________ Адрес _______________________ _____________________________ |
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
(наименование органа, выдавшего документ) Бланк: серия _________________ N ___________________________ |
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
(адреса мест осуществления деятельности) |
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг |
(адреса мест осуществления деятельности) <*> В части производства медицинской техники: <*> производство медицинской техники; <*> изготовление по индивидуальным заказам пациентов медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом ____________________________ (адреса мест осуществления деятельности) <*> В части технического обслуживания (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники: <*> монтаж и наладка медицинской техники; <*> контроль технического состояния медицинской техники; <*> периодическое и текущее техническое обслуживание медицинской техники; <*> ремонт медицинской техники. |
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Номер _______________________ |
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий, сооружений по месту осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники |
Номер _______________________ |
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники |
Номер _______________________ |
|
Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинских изделий, которые соискатель лицензии намерен производить (за исключением случая, если медицинские изделия будут изготавливаться по индивидуальным заказам пациентов исключительно для личного использования) - в случае намерения осуществлять деятельность в части производства медицинской техники |
Номер _______________________ |
|
Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
||
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
||
Форма получения лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники _____________________________ |
<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если
техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
прилагается опись документов согласно приложению
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
"__" _________ 20__ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей