Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

┌─ ─┐

│ │

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники по решению суда об аннулировании

лицензии на осуществление деятельности по производству

и техническому обслуживанию (за исключением случая,

если техническое обслуживание осуществляется

для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники

В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469

"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники",

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323

"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ______ 20__ г. N ______

и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании

лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) медицинской техники от "__" ______ 20__ г.

N ______

прекратить с "__" ______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением

случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники N _______ от "__" ____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование

работ (услуг), составляющих деятельность по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

___________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора ___________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)