Приложение 1. Заявление

В государственную инспекцию

гостехнадзора _____________

___________________________

от ________________________

(полное наименование

___________________________

юридического лица -

___________________________

собственника машины и

___________________________

его юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основание)

__________________________________________________________________

(указывается наименование машины, марка)

__________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска ______________ Завод-изготовитель ___________________

__________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _____ Двигатель N __________________________

Основной ведущий Коробка передач N ____________________

мост (мосты) N ___________ Паспорт машины: серия ________________

Цвет _____________________ N ____________________

Оформление доверяется провести ___________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого _________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ______________________ (фамилия)

Главный бухгалтер _____________________________ (фамилия)

М.П.

"__" ___________ 19__ г.

Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о

принятом решении _________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип ______________

код ___________ N ________________ серия ______________

2. Свидетельство о регистрации серия _____________________

N ____________

3. Паспорт машины серия ____________ N ___________________

4. Иные документы ________________________________________

Доверенное лицо _____________________ (подпись)

"__" ____________ 19__ г.