Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного

рынка государственной услуги

по лицензированию производства

и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, утвержденному приказом

Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 27 декабря 2013 г. N 335

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование

и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН ______________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _________________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя ______________

Местонахождение заявителя _________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Просит переоформить лицензию ______________________________________________

(серия, регистрационный номер, дата выдачи

лицензии)

на осуществление __________________________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с _________________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя ____________ __________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)