Оборотная сторона бланка электронного направления на медицинскую реабилитацию

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Медицинские показания для медицинской реабилитации: Герб РФ │

│ │

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ │

│ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │

│ │

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ │

│Медицинские противопоказания для медицинской реабилитации: БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │

│ │

│ "____________________________________________ │

│ наименование санаторно-курортного учреждения, │

│ ____________________________________________" │

│ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │

│ курортологии │

│Основные методы медицинской реабилитации: │

│ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКУЮ │

│ РЕАБИЛИТАЦИЮ │

│ │

│ Адрес: │

│ │

│Дополнительная информация: Контактные телефоны: │

│ │

│ Путь следования: │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘