Приложение N 1. Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (Форма)

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Уведомление

о постановке на учет по обеспечению техническими

средствами реабилитации, протезами,

протезно-ортопедическими изделиями

N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Вы поставлены на учет в ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации, протеза,

протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,

ветерану выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________

от "__" _________ 20__ г.

Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного

лица исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации __________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.