Приложение N 19. Справка об установочных данных несовершеннолетнего (Образец)

Приложение N 19

к Инструкции по организации

деятельности подразделений

по делам несовершеннолетних

органов внутренних дел

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Образец

СПРАВКА

Фото об установочных данных

несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата и место рождения __________________________________________________

3. Адрес места жительства и телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрация, фактическое проживание)

4. Занятость ______________________________________________________________

5. Дата и основание постановки на профилактический учет ___________________

6. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, N, кем и когда выдан)

7. Прозвище (если имеется) ________________________________________________

8. Наблюдается у психиатра, нарколога _____________________________________

9. Сведения о родителях: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, телефон)

___________________________________________________________________________

10. Характеристика семьи __________________________________________________

(материальное положение, взаимоотношения

___________________________________________________________________________

между членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

11. Досуг _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Словесный портрет

Рост _________________________________ Телосложение _____________________

Глаза ________________________________ Волосы ___________________________

Особые приметы ____________________________________________________________

Справку составил __________________________________________________________