Вариант 1

________________________________________________________________ вызывается

(фамилия, имя, отчество)

в _________________________________________________________________________

(наименование федерального суда общей юрисдикции, адрес, номер кабинета)

в качестве _____________________________ к _________ "__" _________ 201_ г.

(процессуальный статус) (время) дата