Приложение. Заявка для получения памятной медали "XXII Олимпийские зимние игры и XI Паралимпийские зимние игры 2014 года в г. Сочи" (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Заявка

для получения памятной медали "XXII Олимпийские зимние игры

и XI Паралимпийские зимние игры 2014 года в г. Сочи"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)/Наименование организации	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина/основной государственный регистрационный номер организации	Место жительства гражданина/место нахождения организации	Должность	Обоснование представления

___________ _________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия/должность руководителя организации,

МП федерального органа государственной власти, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта)

"__" ___________ 2014 г.