Приложение N 5. Информация о начислении неустоек (штрафов, пеней) в связи с ненадлежащим исполнением стороной контракта обязательств, предусмотренных контрактом

Приложение N 5

к приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 30.12.2013 N 142н

См. данную форму в MS-Word.

__________________________

(гриф секретности)

Информация о начислении неустоек (штрафов, пеней)

в связи с ненадлежащим исполнением стороной контракта

обязательств, предусмотренных контрактом

┌────────────┐

│ Коды │

├────────────┤

от "__" ________ 20__ г. Дата │ │

├────────────┤

Наименование заказчика _________________________________ │ │

├────────────┤

_________________________________ ИНН │ │

├────────────┤

КПП │ │

├────────────┤

Дата заключения контракта │ │

├────────────┤

Номер контракта │ │

└────────────┘

┌───────────────┐

Номер реестровой записи │ │

└───────────────┘

Сторона контракта - плательщик	Основание начисления/взыскания неустойки (штрафа, пени)	Размер начисленной неустойки (штрафа, пени) (рублей)	Документ, подтверждающий факт уплаты (взыскания)/отмены начисления неустойки (штрафа, пени)	Размер взысканной неустойки (штрафа, пени) (рублей)	Основание для возврата суммы излишне уплаченной (взысканной) неустойки (штрафа, пени)	Размер возвращенной плательщику суммы неустойки (штрафа, пени) (рублей)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель

или иное уполномоченное лицо __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Отметки уполномоченного на ведение реестра

контрактов органа о принятии сведений

Ответственный

исполнитель ___________ _________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.