Приложение 1. Заявление

Врио руководителя

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

М.А. Мурашко

от __________________________

_____________________________

гражданство _________________

_____________________________

проживающего по адресу ______

_____________________________

_____________________________

(по месту фактического

пребывания)

индекс, тел. ________________

Заявление

Прошу Вашего разрешения на занятие профессиональной деятельностью на

территории Российской Федерации и сдачу специального экзамена.

О себе сообщаю:

Сведения об образовании:

В _____________ г. поступил, в _____________ г. окончил

___________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

по специальности _________________________________________________________.

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном

образовании:

В _____________ г. поступил, в _____________ г. окончил

___________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

по специальности _________________________________________________________.

Сведения о предшествующей работе по специальности (либо - "рабочего стажа

по специальности не имею") ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Предполагаемое место работы _______________________________________________

(с указанием субъекта Российской Федерации)

по специальности _____________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

(наименование документа)

2. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

3. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

4. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

5. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

6. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

7. _________________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

Число, подпись.

---------------------------------------------------------------------------

Заявление пишется в соответствии с образцом или заполняется

разборчивым почерком