Приказ Минкультуры России от 13.05.2013 N 491 (ред. от 26.08.2016) "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение...

Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Минкультуры России

государственной услуги по согласованию

проектной документации на проведение

работ по сохранению объекта культурного

наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации

федерального значения

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минкультуры России от 26.08.2016 N 1957)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Руководителю

структурного подразделения <1>

Министерства культуры

Российской Федерации

Малый Гнездниковский пер.,

д. 7/6, стр. 1, 2

Москва, ГПС-3, 125993

от _______________________________,

(наименование юр. лица

с указанием его организационно-

правовой формы или фамилия,

имя, отчество - для физ. лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________________

(улица, дом, корп., строение)

___________________________________

(город, район, область

или республика, индекс)

___________________________________

(адрес электронной почты <2>)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по согласованию

проектной документации на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения <3>

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской

Федерации федерального значения разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация - разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

00000001.wmz

выдать лично на руки <4>

00000002.wmz

направить по почте

Приложение: <5>

00000003.wmz

проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______

00000004.wmz

положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______

00000005.wmz

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на ___ л.

___________________ _____________ _____________________________

(Должность) (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)

_________________

--------------------------------

<1> Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

<2> При наличии.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".

<6> При наличии печати.

Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги