Приложение N 2. Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

СПРАВКА

ПО ПЕНСИОННОМУ ДЕЛУ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕХАВШЕГО

НА ПОСТОЯННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ЗА ПРЕДЕЛЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пенсионер ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Опекун ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства в России __________________________________

__________________________________________________________________

Вид назначенной пенсии(й) и основание(я) назначения (с указанием

норм закона) _____________________________________________________

Дата назначения пенсии(й) ________________________________________

(число, месяц, год)

Сведения об инвалидности _________________________________________

(дата наступления, группа, дата

__________________________________________________________________

первоначального установления, дата усиления,

__________________________________________________________________

дата последнего продления, причина, срок)

Сведения об умершем кормильце (при назначении пенсии по случаю

потери кормильца _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, пенсионер

__________________________________________________________________

или нет, число, месяц, год смерти, причина смерти)

Сведения о членах семьи (при назначении пенсии по случаю потери

кормильца) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

__________________________________________________________________

рождения, степень родства, вид нетрудоспособности)

Сведения об иждивенцах ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц,

__________________________________________________________________

год рождения, вид родства, вид нетрудоспособности, начальный и

__________________________________________________________________

конечный сроки (число, месяц, год), на которые установлено

__________________________________________________________________

иждивенчество)

Стаж работы (указывается по периодам)

┌───────┬─────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────┬────────┐

│Начало │Окончание│Условия│Источник │ Тип │Льготный│ Всего │

│периода│ периода │работы │сведений: │местности│коэффи- │ лет, │

│ │ │ │документы,│ │циент │месяцев │

│ │ │ │свидетель-│ │ │ │

│ │ │ │ские по- │ │ │ │

│ │ │ │казания │ │ │ │

├───────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┘

Дети (для подсчета стажа) ________________________________________

(число, месяц, год рождения,

__________________________________________________________________

число, месяц, год смерти, количество лет, месяцев, дней,

__________________________________________________________________

подлежащих зачету в стаж)

Общий трудовой стаж ______________________________________________

(лет, месяцев, дней)

Льготный стаж (выслуга) __________________________________________

(лет, месяцев, дней)

Средний заработок

┌───────┬───────┬───────────┬────────────────┬───────────────────┐

│Начало │ Конец │Количество │Сумма заработка │Сумма заработка за │

│периода│периода│учитываемых│за данный период│данный период (с │

│ │ │ месяцев │(без коэффициен-│коэффициентами осо-│

│ │ │ │тов осовремени- │временивания на │

│ │ │ │вания) │__________________)│

│ │ │ │ │ месяц, год │

├───────┼───────┼───────────┼────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└───────┴───────┴───────────┴────────────────┴───────────────────┘

Общее число учтенных месяцев _____________________________________

Средний заработок за учтенный период (без учета коэффициентов и с

__________________________________________________________________

учетом коэффициентов осовременивания)

Периоды работы с отказом от пенсии

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Начало периода работы с │ Окончание периода работы │

│ отказом от пенсии │ с отказом от пенсии │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Надбавки к пенсии ________________________________________________

(указывается категория граждан,

основание начисления)

Повышение пенсии _________________________________________________

(указывается категория граждан, норма закона)

Размеры пенсий (с расшифровкой соответствующих сумм),

установленные с момента прекращения выплаты пенсии в России до

настоящего времени:

(без компенсационной выплаты и районного коэффициента)

с ___________ сумма ___________ с ____________ сумма _____________

с ___________ сумма ___________ с ____________ сумма _____________

с ___________ сумма ___________ с ____________ сумма _____________

с ___________ сумма ___________ с ____________ сумма _____________

с ___________ сумма ___________ с ____________ сумма _____________

Дата (число, месяц, год) выплаты пенсии за 6 месяцев вперед ______

Размер пенсии, из которого произведена выплата ___________________

Общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________

Период, за который произведена выплата пенсии за 6 месяцев вперед,

если выплата производилась _______________________________________

__________________________________________________________________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии на территории Российской

Федерации (с учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед, если

выплата производилась) ___________________________________________

__________________________________________________________________

Место печати Руководитель органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение

(подпись - фамилия, имя, отчество)